상세불명의 뇌혈관질환 I67.8 I678진단비거부사유

명시되지 않은 뇌혈관 질환은 뇌경색, 뇌출혈, 뇌혈관 협착증을 포함하는 흔한 신경계 질환이다. 뇌경색은 혈관이 막혀 혈액을 공급하는 뇌의 일부가 손상된 것을 말하며, 뇌출혈은 뇌의 혈관이 좁아져 터져 생긴 손상을 말한다. 질병코드 분류 I67.8 I678

기타특정뇌혈관질환에 대한 질병기호로 “기타특정뇌혈관질환”이라는 명칭을 붙였습니다. 소혈관질환의 경우에 많이 사용되며, 뇌영상검사에서 병변이 명확하지 않거나 노화에 따른 자연적 변화로 진단비가 거절되는 경우도 있습니다.

이용약관에 뇌혈관질환 진단비가 지급기준이 명시되어 있지 않습니다.

뇌질환 관련 의료비 규정은 대부분 비슷하다. 환자가 의사의 진찰을 받았을 때 CT나 MRI 등의 뇌영상검사에서 신경학적 증상의 주증상을 동반한 일관된 병변이 확인되고 진단서에 질환분류코드 I67.8 또는 I678이 기재되어 있는 경우, 지불 요건이 충족된 것으로 간주됩니다. 그러나 문제는 이것이 보상 관행의 전체 이야기가 아니라는 것입니다.

뇌혈관질환을 구체적으로 지칭하지 않는 질병분류에서 ‘I60~I69’에 해당하는 질병에 대해서는 I67.8 또는 I678로 판단되더라도 주치의의 판단이 의학적으로 타당한지 보상부서에서 확인 여기서 검증과정은 청구인의 모든 진료기록을 확인하면서 “제3자 전문가”의 의견을 구하는 현장실사를 통해 이루어집니다. “I67.8 I678로 명시되지 않은 뇌혈관질환”으로 진단을 받았더라도 의사가 판단이 부당하다고 판단하면 진단비를 거부하는 사유가 됩니다. 주치의의 판단보다 상담 결과를 우선시하고 이를 평가에 반영하는 보상 관행은 변함이 없기 때문에 이렇게 드립니다.

거절 이유

회사에서 주장하는 논리는 보통 이렇습니다. 불특정 뇌혈관질환 I67.8 I678진단비를 지급하기 위해서는 영상검사에서 신경학적 증상에 해당하는 병변이 명확하게 보여야 하며, 공통적으로는 단순 두통이나 어지러움이 있으므로 이는 불가능합니다. 병변과 일치하는 신경학적 증상으로 간주된다. 또한 MRI 판독 결과가 의심스럽다(R/0)로 표시되면 최종임을 인정하는 어려운 진술과 함께 지불을 거부하라는 지시를 받게 됩니다.

원인불명 뇌혈관질환 진단 및 치료비 지급 사례

질병코드 I67.8이 I678로 판단되거나 I679로 진단되면 보상부서에서 상담과 동의가 필요하다고 알려주고, 부수적인 내용의 경우가 많다. 따라서 보상의 문제가 발생하게 되었으며, 위의 경우 진단비 지급 거부 통지를 받은 후 결과를 변경하였고, 판단의 합리성을 의학적으로 인정할 수 있는 절차를 보완할 필요가 있습니다.

진단비 지급을 거부하는 이유는 사실 주치의의 판단을 인정하지 않기 위한 것이지만 논문의 기준에 따르면 반드시 뇌영상검사 결과를 신경학적 증상을 충족하는 것으로 해석할 필요는 없다. 무증상이거나 단순한 두통이라도 임상적으로는 혈관질환으로 해석될 수 있으므로 이에 대한 의학적으로 인정된 기준을 마련하여 주장하는 것이 적절하다고 생각합니다.

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